昨天下午,民航局召开紧急安全视频会,通报了 "10·11" 事故调查的初步结论。这是一起塔台管制员遗忘飞机动态、违反工作标准造成的人为原因严重事故征候。事故中两架飞机垂直距离最短仅 19 米,翼尖距 13 米。330 机组存在 SOP 问题 ;320 机组处置果断操纵正确,避免了事故。
通报称,这是一起塔台管制员遗忘飞机动态,违反工作标准而造成的人为原因严重事故征候。性质极为严重,属于 A 类跑道入侵,险些发生飞机相撞。当时两架飞机垂直距离仅 19 米,翼尖距 13 米,320 机组果断处理,操纵正确,避免了一起事故。330 机组接受了穿越跑道的错误指令后,虽然看到了飞机起飞,但并未提出质疑。
通报认为,管制员违反相关规定,盲目指挥,双岗制责任落实不到位 ; 专业人员资质是重中之重,自制能力要跟上 ; 管理手段和工作流程存在问题,要系统思考原因,加以改进。
通报还提到,330 机组存在 SOP 的问题,观察不周,不按规定,关闭了应答机。带飞左副驾驶不知道东航穿越跑道程序。没有交叉检查,没有互相证实。但是机组没有机械听从塔台原地等待命令,加速穿越,避免了两机相撞,暴露了训练上的问题。320 机组处理非常到位,临危决断,立了大功。副驾驶操纵迟疑,点了一下刹车,机长迅速接过操纵,以 7.03 度 / 秒的速率,带杆到机械止动位。
民航局要求空管系统检查安全生产责任制是否健全 ; 关键岗位人员培训是否严格落实,资质能力和工作作风是否符合岗位要求 ; 是否存在超能力运行 ; 管制运行程序是否合理优化 ; 是否存在违章运行情况等触碰红线的安全失信问题。
此外,据人民网消息,东方航空工作人员向媒体透露,目前东航暂无向塔台方追责的打算。而对避免惨剧酿成的 A320 客机机长,东航拟进行物质奖励。